Con il supporto dell’Organismo toscano per il governo clinico (OTGC) coordinatore Stefano Grifoni
Il testo integra quota parte del documento curato dal “Gruppo di Lavoro Cannabis Terapeutica”
Responsabile: Dr. Renato Vellucci
Membri: Lorenzo Antonuzzo, Lucia Maria Dodaro, Luciano Gabbani, Claudio Marinai, Felice Petraglia
I. CONTESTO STORICO E CULTURALE
1.1 Radici etnofarmacologiche di una pianta millenaria
L’uso della cannabis accompagna la storia dell’umanità da millenni, configurandosi come uno dei fenomeni etnofarmacologici più trasversali e longevi che la cultura medica abbia mai documentato.
Le evidenze archeobotaniche più significative provengono dalle regioni montuose della Cina nordoccidentale, dove reperti risalenti al 750 a.C. testimoniano un utilizzo già sorprendentemente sofisticato di questa pianta. Il ritrovamento più emblematico è il corredo funerario di un individuo di circa 45 anni appartenente a una popolazione nomade: le analisi botaniche e fitochimiche condotte sui resti vegetali hanno rivelato che il materiale non proveniva da piante selvatiche, bensì da ceppi selezionati in base al loro elevato contenuto di tetraidrocannabinolo (THC). Significativa è l’assenza delle parti maschili della pianta, già identificate da quelle popolazioni come a basso potenziale psicoattivo e farmacologico, a dimostrazione di una conoscenza botanica tutt’altro che empirica e casuale. Questo reperto è solo uno dei molteplici riscontri che collocano la cannabis nel novero delle piante medicinali di uso umano consolidato. In molte tradizioni mediche cole la cinese, l’islamica medievale, l’europea preromantica la cannabis era impiegata in preparati analgesici, antiemetici, sedativi e nel trattamento delle sindromi dolorose croniche. Questa storica presenza della pianta non è irrilevante dal punto di vista clinico: il medico che discute la cannabis terapeutica con il proprio paziente si inserisce in una relazione millenaria tra la specie umana e la cannabis, relazione che il paziente stesso spesso ha già interiorizzato.
1.2 Il paziente che incontra il clinico: una relazione da ridefinire
Nella pratica clinica quotidiana in particolare nelle aree della terapia del dolore, delle cure palliative e dell’oncologia il medico si confronta frequentemente con pazienti che hanno già una conoscenza diretta o mediata della cannabis e dei suoi effetti. Molti ne fanno già un uso autonomo e non dichiarato, nel tentativo di ottenere sollievo laddove i trattamenti convenzionali si siano rivelati insufficienti. Ignorare questa realtà significa privarsi di informazioni diagnosticamente e terapeuticamente rilevanti. Il presupposto per una comunicazione efficace è riconoscere l’asimmetria di questa relazione: il paziente porta con sé un’esperienza soggettiva del farmaco effetti percepiti, contesti d’uso, aspettative che raramente coincide con il framework valutativo del medico. Aprire uno spazio di dialogo senza pregiudizi non è solo un atto deontologicamente corretto, ma uno strumento clinico per individuare interazioni farmacologiche, monitorare usi non prescritti e valorizzare la narrativa del paziente come fonte di dati.
II. QUADRO CLINICO-FARMACOLOGICO
2.1 Letteratura scientifica: stato dell’arte e limiti metodologici
Il medico specialista che utilizza la cannabis terapeutica si confronta con un ambito scientifico peculiare: la letteratura è in rapida crescita, ma resta ancora frammentata, metodologicamente disomogenea e spesso condizionata dalle difficoltà intrinseche alla ricerca su sostanze sottoposte a normativa restrittiva, oltre che da resistenze e pregiudizi di natura politico-istituzionale. I trial clinici randomizzati soffrono di limiti ben documentati: endpoint primari con limitata capacità di catturare l’impressione soggettiva dei pazienti, difficoltà di blinding, variabilità delle preparazioni, differenze nelle vie di somministrazione e follow-up spesso insufficienti. Questo non significa rinunciare a una valutazione evidence-based, ma acquisire consapevolezza per leggere criticamente la letteratura, distinguendo tra i livelli di evidenza effettivamente raggiunti per alcune indicazioni e le promesse non ancora supportate da studi di qualità adeguata.
2.2 Indicazioni cliniche aggiornate
In accordo con la normativa nazionale vigente e con la letteratura più recente, abbiamo proposto un recepimento di indicazioni da parte della regione Toscana.
- Analgesia nelle patologie che implicano spasticità associata a dolore (sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale) resistente alle terapie convenzionali [Lynch 2015; Koppel et al. 2014; Rog et al. 2007]
- Analgesia nel dolore cronico, con particolare riferimento al dolore neuropatico, in cui il trattamento con FANS, corticosteroidi od oppioidi si sia rivelato inefficace o scarsamente tollerato [Ellis et al. 2009; Abrams et al. 2009; Wilsey et al. 2013]
- Effetto anticinetosico e antiemetico nella nausea e nel vomito indotti da chemioterapia, radioterapia o terapie per HIV, non controllabili con trattamenti standard [Tramer et al. 2001; Smith 2011]
- Effetto stimolante dell’appetito nella cachessia e anoressia in pazienti oncologici o affetti da AIDS, non ottenibile con trattamenti standard [Beal et al. 1995, 1997; Haney et al. 2007]
- Effetto ipotensivo nel glaucoma resistente alle terapie convenzionali [Tomida et al. 2004, 2006]
- Riduzione dei movimenti involontari nella sindrome di Gilles de la Tourette, non controllabile con trattamenti standard [Müller-Vahl, 2013]
2.3 Profilo di sicurezza e gestione del rischio
Per certi aspetti, la cannabis può essere collocata nella categoria delle sostanze psicoattive di diffuso consumo umano accanto a tabacco, alcol e caffeina nel senso che la sua presenza nelle comunità umane è storica, globale e socialmente strutturata. Questa collocazione non sminuisce il profilo farmacologico né giustifica la minimizzazione dei rischi, ma aiuta il clinico a contestualizzare il rapporto che il paziente già intrattiene con essa. Il profilo di sicurezza è condizionato da variabili critiche che il medico deve tenere in primo piano:
- Rischio di deficit cognitivi — in particolare mnestici ed esecutivi — significativamente aumentato in caso di esposizione durante il neurosviluppo (finestra di vulnerabilità estesa almeno fino ai 25 anni)
- Rischio di precipitare o aggravare quadri psicotici in soggetti predisposti: controindicazione relativa che richiede screening sistematico
- Effetti cardiovascolari acuti (Effetto pro aritmico, variazioni pressorie) da monitorare nelle popolazioni anziane e cardiopatiche
- Potenziale di dipendenza da THC: generalmente moderato e di breve durata rispetto ad altri prodotti leciti e illeciti (tabacco, alcol, oppioidi), ma da considerare nella selezione dei pazienti [Sala, 2018]
- Bassa attrattiva per uso ricreativo della somministrazione orale di estratti standardizzati, secondo la farmacocinetica del THC per via orale [Health Canada, 2018; Grotenhermen, 2003]
2.4 Il paradosso della soddisfazione: un problema di metrica clinica
Uno degli aspetti più clinicamente significativi che emergono dall’osservazione quotidiana dei pazienti in trattamento con cannabis terapeutica è quello che può essere definito il paradosso della soddisfazione: i pazienti riferiscono frequentemente un miglioramento soggettivo rilevante meno dolore percepito, maggiore rilassamento, sonno più ristoratore, riduzione dell’ansia, che tuttavia non trova pieno riscontro nelle scale di valutazione utilizzate tra gli endpoints primari della letteratura. Questo scarto pone una domanda epistemologica legittima: le nostre scale misurano davvero ciò che conta per il paziente? La soddisfazione del malato il Patient Reported Outcome nella sua accezione più ampia è stata storicamente relegata a endpoint secondario, con scarso impatto sulle conclusioni degli studi. Eppure, in un’ottica patient-centered, il sollievo soggettivo, il miglioramento del sonno, la riduzione dell’uso concomitante di oppioidi o benzodiazepine e il recupero di una dimensione funzionale rappresentano outcome di indubbia rilevanza clinica.
III. PROPOSTA DI EMENDAMENTO ALLA NORMATIVA TOSCANA
3.1 Quadro normativo di riferimento
Il quadro normativo regionale in materia di cannabis terapeutica è definito dalla Legge Regionale Toscana n. 18 dell’8 maggio 2012 — ‘Disposizioni organizzative relative all’utilizzo di talune tipologie di farmaci nell’ambito del servizio sanitario regionale’, pubblicata sul Bollettino Ufficiale n. 22 del 09.05.2012 — e dalla Delibera n. 1162 del 29 maggio 2014, che costituiscono le prime disposizioni emanate in Italia sull’utilizzo e la prescrizione di cannabis terapeutica e di farmaci a base di cannabinoidi. La disponibilità di studi clinici più moderni e il consolidarsi dell’esperienza prescrittiva rendono oggi possibile e necessario proporre alcuni emendamenti tecnici per adeguare la normativa regionale allo stato dell’arte scientifico e alle esigenze dei pazienti.
3.2 Emendamento 1 — Concetto di terapia propriamente detta e terapia di combinazione
Il DM 9/11/2015 stabilisce che: “l’uso medico della cannabis non può essere considerato una terapia propriamente detta, bensì un trattamento sintomatico di supporto ai trattamenti standard, quando questi ultimi non hanno prodotto gli effetti desiderati, o hanno provocato effetti secondari non tollerabili, o necessitano di incrementi posologici che potrebbero determinare la comparsa di effetti collaterali”.
CONCETTO PROPOSTO
l’uso medico della cannabis non può essere considerato una terapia propriamente detta, bensì un trattamento sintomatico di supporto ai trattamenti standard, prescrivibile in combinazione ad essi già in prima battuta e quando questi ultimi non hanno prodotto gli effetti desiderati, o hanno provocato effetti secondari non tollerabili, o necessitano di incrementi posologici che potrebbero determinare la comparsa di effetti collaterali.
La motivazione di questo emendamento si fonda su evidenze recenti che dimostrano come l’aggiunta di THC e CBD sia più efficace nel trattamento della spasticità nella sclerosi multipla rispetto alla sola ottimizzazione della dose dei farmaci antispastici di prima linea [Martinez-Paz, 2023]. Nella pratica clinica attuale, la cannabis è già prescritta in contesti di terapia di combinazione nel dolore cronico neuropatico e come stimolante dell’appetito in pazienti oncologici o affetti da AIDS: è necessario che la normativa riconosca e regoli esplicitamente questa realtà.
3.3 Vantaggi degli estratti vegetali standardizzati
Si propone di riconoscere formalmente, nel testo normativo, la superiorità pratica degli estratti vegetali di cannabis standardizzati per uso orale rispetto alle forme farmaceutiche magistrali tradizionali, sulla base delle seguenti evidenze:
- Dosaggio definito e preciso, facilmente adattabile a diversi schemi di titolazione, che facilita la conformità a qualsiasi piano terapeutico [Bell et al., 2023]
- Farmacocinetica favorevole dei cannabinoidi primari (THC e CBD): la somministrazione orale consente un programma di 2 somministrazioni al giorno (bis in die), adatto sia per i pazienti sia per gli operatori sanitari [MacCallum & Russo, 2018]
- Semplificazione del processo di composizione galenica e distribuzione più equa dei prodotti su tutto il territorio: un numero maggiore di farmacie è disposto a dispensare estratti vegetali standardizzati, riducendo le fasi di composizione, imballaggio ed etichettatura
- Minore attrattività per la deviazione verso uso ricreativo rispetto ad altre forme di somministrazione, per la farmacocinetica del THC orale [Health Canada, 2018; Grotenhermen, 2003]
3.4 Formazione del personale sanitario
Si propone di inserire nella normativa regionale disposizioni specifiche per la formazione continua del personale sanitario prescrittore, con particolare riguardo a:
- Farmacocinetica e farmacodinamica dei cannabinoidi nelle principali vie di somministrazione
- Indicazioni, controindicazioni e interazioni farmacologiche della cannabis terapeutica
- Modalità di titolazione e monitoraggio della risposta clinica
- Aspetti normativi e prescrittivi aggiornati
- Comunicazione con il paziente e gestione delle aspettative
3.5 Revisione periodica della normativa
In accordo con la proposta già formulata in precedenti sedi, si raccomanda l’inserimento di una clausola di revisione obbligatoria della normativa con cadenza biennale (ogni 2 anni), al fine di garantire l’aggiornamento continuo in linea con l’evoluzione della letteratura scientifica e dell’esperienza clinica.
IV. PROSPETTIVE DI RICERCA
La riflessione sul paradosso della soddisfazione e sui limiti della letteratura attuale suggerisce almeno tre direzioni prioritarie per la ricerca futura:
- Validazione e adozione di strumenti di misura multidimensionali che integrino la prospettiva del paziente accanto agli endpoint biologici e funzionali
- Ridisegno degli studi clinici con primary endpoint orientati al benessere globale e non solo alla riduzione dell’intensità del dolore, in particolare nelle popolazioni con dolore cronico complesso
- Caratterizzazione del profilo di risposta in sottopopolazioni specifiche: dolore neuropatico, dolore oncologico, fibromialgia, dolore viscerale, spasticità
- Studio delle interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche dei cannabinoidi con gli oppioidi e con le terapie oncologiche attive
- Comprensione dei meccanismi attraverso cui il sistema endocannabinoide modula la nocicezione, l’infiammazione e la risposta affettiva al dolore
Per il medico specialista, l’atteggiamento più utile non è né l’entusiasmo acritico né la diffidenza preconcetta, ma la disponibilità a seguire l’evidenza dove essa conduce, mantenendo come bussola il beneficio del paziente, la trasparenza della relazione terapeutica e il rigore della
valutazione clinica.
Gruppo di Lavoro Cannabis Terapeutica — Regione Toscana
Responsabile: Dr. Renato Vellucci
Membri: Lorenzo Antonuzzo Lucia Maria Dodaro Luciano Gabbani Claudio Marinai Felice Petraglia
